목포시민문화체육센터 사용허가 신청서

※ 작성시 뒷면 유의사항 참고 바랍니다.

〔별지 제1호 서식〕

① 신	주소(소재지)
	단 체 명				연락처	사무실
						핸드폰
청
						팩 스
	성명 또는 대 표 자
						e-메일
인
					사업자등록번호 (주민등록번호)
사용시설	② 대관시설	□ 대 공연장 □ 소 공연장 □ 야외 공연장
	③ 사용시간	무대설치	월	일	요일			시			~		월	일	요일	시
		연습시간	월	일	요일			시			~		월	일	요일	시
		연습시간	월	일	요일			시			~		월	일	요일	시
		철거시간	월	일	요일			시			~		월	일	요일	시
		1회 공연	월	일	요일			시			~		월	일	요일	시
		2회 공연	월	일	요일			시			~		월	일	요일	시
		3회 공연	월	일	요일			시			~		월	일	요일	시
		4회 공연	월	일	요일			시			~		월	일	요일	시
		5회 공연	월	일	요일			시			~		월	일	요일	시
④ 총 사 용 기 간		20 년 월 일 ( 요일) ~ 일 ( 요일) ( 일간)			공연		오 전		회			총 일 회
							오 후		회
							야 간		회
※설치부터 철거까지 전체 회수 포함							철 거		회			※준비 및 철거로 23시 이후 사용시 야간사용료의 50% 징수
⑤ 공연명(행사명)
⑥ 공연물의 종류		□연극 □창극 □무용 □발레 □합창 □오페라 □뮤지컬 □음악 □국악 □행사 □기타( )
⑦ 주관 및 주최
⑧ 공연(행사)목적
⑨ 참석 예정 인원		총 명 (출연자 및 스탭 : 명, 일반 : 명)
첨 부		1. 공연(행사) 계획서 1부 2. 법령상 검열을 받아야 할 공연물인 경우 검열필증 및 공연등록증 사본 1부 3. 공연, 행사 프로그램 1부(포스터, 전단, 팜플렛, 입장권 견본 등) 4. 공연신고 대상물인 경우 공연신고필증 사본 1부 5. 신청 시 안전 및 방역관리 계획서 제출(로비, 주차장, 객석 등 안전요원 배치포함) 6. 기타 참고 사항
목포시민문화체육센터 설치 및 관리운영조례 제4조의 규정에 따라 위와 같이 사용 허가를 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 주 소 (소 재 지) : 성 명(대표ㆍ단체장) : (인) 목 포 시 장 귀하

(뒤쪽)

유의사항

1. ① 번 대관자의 인적사항 및 Fax 번호, 휴대전화 번호 등을 정확히 기재하고 기재사항이 누락 되지 않도록 하여 주시기 바랍니다.

* 전자우편은 고지서 등 사용허가 통보를 하기 위한 주소를 정확하게 작성하시기 바랍니다.

2. ② 번 사용할 공연장을 체크 합니다.

3, ③ 번은 공연, 셋팅, 연습, 철거 일정 등 기재사항은 대관 승인시 대관료 산출의 근거가 되므로 정확히 기재하여 주시기 바랍니다.           또한 장치를 감안하여 철거시간을 가능한 한 정확히 산출하여 주시기 바랍니다.

4. ④ 번은 공연장 총 사용기간 및 회수를 작성하여 합산하시고, 회수는 셋팅부터 연습, 공연과 철거까지가 모두 각각 포함됩니다.

5. ⑤ 번은 공연명(행사명)을 작성 바랍니다.

6. ⑥ 번은 공연물의 종류를 체크 합니다.

7. ⑦ 번은 주관 및 주최자 (회사명, 기관명 등)을 작성합니다.

8. ⑧ 번은 공연(행사)목적을 작성 바랍니다.

9. ⑨ 번은 참석인원을 작성 바랍니다. (스탭 및 출연자와 예상 참석인원을 작성합니다.)

10. 다음날 공연 또는 행사 준비(철거)로 사용시(23:00이후) 야간 사용료의 50퍼센트 징수합니다.

11. 신청하신 시간을 초과하시면 30분 미만은 해당기준 사용료의 20퍼센트 가산, 30분 이상 1시간 미만은 해당 기준사용료의 50퍼센트             가산되며, 1시간 이상 초과 시에는 다음 회 사용료의 전액이 가산됩니다.

12. 별지의 공연장 무대설치 계획서, 홈페이지 게시용 홍보 양식은 정확히 기재하여 주시기 바라며 극장의 사전 승인 없이 변경이 불가능합       니다.

공연장 무대 설치 계획서

※ 본 계획서를 신청서 제출 시 및 공연예정일 15일 전까지

센터공연팀(대관담당 Tel : 061-270-4060 Fax : 270-8710)에 제출하여 주시기 바랍니다.

※ 본 계획서는 행사는 해당 없으며, 공연 시 작성합니다.

대관자 시설책임감독 (기획사 무대감독 등 무대책임자)	성명(법인명)
	주소
	전화번호(연락처)
공연명
공연장소	□ 대공연장 □ 소공연장 □ 야외 공연장
공연 장비 반입 여부 (양식 초과 시 별지 제출)	□ 있음 □ 없음
	장비 및 셋트 반입 품목 (모든 반입 품목 기재)
반입일시	년 월 일( 요일) 시
반출일시	년 월 일( 요일) 시
작업요원	명 (전체 파트)
제출서류	□ ① 무대디자인 □ ⑤ 영상플랜 및 배치도(특수효과 포함) □ ② 조명플랜 및 배치도 □ ⑥ 공연 프로그램 및 무대진행표 □ ③ 음향플랜 및 배치도 □ ⑦ 무대시설 및 연습일정표 □ ④ 공연장비 반·출입 내역서 □ ⑧ 안전교육수료증 (공연장안전지원센터/필수) (※ 행사는 해당없음) ※ 사전 극장 파트별 감독과 기술 협의 및 파악 후 작성
위 공연을 위하여 무대설치 계획서를 제출하며, 센터의 무대 안전수칙을 성실히 수행하고 무대 시설 설치 및 철거작업과 기자재 운용 등으로 인한 대관기간 동안의 안전사고에 대하여 본인이 책임질 것을 확약합니다.
년 월 일
대관자 시설책임감독				(서명 또는 인)
목 포 시 장 귀하

무대 공연(행사) 시설(설비) 사용신청서

※ 대관료 산출의 근거 및 공연(행사)내용 파악에 필요하므로 정확히 기재하여 주시기 바랍니다.

※ 2회 이상 공연시 회수별로 숫자로 기입 하셔야 합니다.

※ 시설장비 사용에 따른 소모품은 사용자가 직접 구입하여야 합니다..

※ 공연 진행 및 셋팅에 필요한 인원은 직접 고용하고 그 경비를 부담하여야 합니다.

※ 냉방은 6월부터 9월까지 / 난방은 11월부터 3월까지 의무가동 기간입니다.

※ 냉·난방은 1회 공연(행사)에 2시간 기본이며 1회 이상 공연 시 횟수별로 신청합니다.

※ 공연장시설 또는 부대품을 대관 또는 대여받은 자가 이를 훼손하거나 멸실한 때에는 그 손해를 배상해야 합니다.

※ 시민문화체육센터 홈페이지 시설이용안내 참고 / 피아노 조율비, 드라이아이스는 사용자 부담
품명				오전 09:00~12:00	오후 13:00~17:00	야간 18:00~22:00	추가사용	비고 * 식사 시간 준수
기본시설	셋팅		(총 회)					* 추가사용료 - 30분미만: 20%가산 - 30분이상 1시간미만: 50%가산 - 1시간이상 : 다음회 사용료 전액
	리허설		(총 회)
	공연(행사)		(총 회)
	철거		(총 회)
	무대만 설치		(총 회)
부속설비사용	피아노	가와이	(총 회)					* 참고 - 리허설과 본공연 모두 포함 횟수별로 작성 ex) 각 설비별로 리허설 1회 본공연 오전1회, 오후 1회의 경우 총 3회로 작성 빔프로젝트 사용시 노트북, 포인터 준비 드라이아이스 사용시 소모품 직접 준비 무선마이크는 6개까지 고무판 사용시 댄스플로워 전용 테잎 준비 스포트라이트 사용시 사용자 직접 배치 - 스타인웨이 신청 시 별도 양식 제출 덧마루, 고무판 등은 사용자 설치 및 정리
		스타인웨이	(총 회)
	고무판		(총 회)
	덧마루		(총 회)
	무대조명		(총 회)
	무빙라이트		(총 회)
	오케스트라피트		(총 회)
	승하강무대		(총 회)
	흑샤막		(총 회)
	백샤막		(총 회)
	드라이아이스		(총 회)
	스모그기기		(총 회)
	보면대		(총 회)
	음향기기		(총 개/회)
	무선마이크		(총 개/회)
	유선마이크		(총 회)
	음향반사판		(총 회)
	빔프로젝트		(총 회)
냉 · 난 방	셋 팅		월 일 요일 ( ~ ) 시간
			월 일 요일 ( ~ ) 시간
	리허설		월 일 요일 ( ~ ) 시간
			월 일 요일 ( ~ ) 시간
	공연 (행사) (횟수별 기입)		월 일 요일 ( ~ ) 시간
			월 일 요일 ( ~ ) 시간
			월 일 요일 ( ~ ) 시간
			월 일 요일 ( ~ ) 시간
			월 일 요일 ( ~ ) 시간
			월 일 요일 ( ~ ) 시간
합계			총 시간

홈페이지 게시용 공연 정보제공 양식서

※ 시민문화체육센터 홈페이지 홍보 게시용 및 공연(행사) 문의 시 활용

대관 공연(행사) 홈페이지 게시에 따른 정보제공의 이용 동의 여부	1. 제공한 팜플릿 및 공연홍보물(정보) 등의 공연 정보제공 서비스 2. 제공한 이미지 등 저작권 사용 여부
	( □ 동의함 □ 동의하지 않음 ) *미 동의 시 홈페이지 미게시
홈페이지 웹주소	www.mokpo.go.kr/art
공연명	*국문제목(영문제목)
장 르	□뮤지컬 □오페라 □연극 □무용 □창극 □국악 □클래식 □발레 □합창 □콘서트 □기타 *장르 구분이 어려운 경우 ‘□기타’로 표시
주 최
장 소	□ 대극장 □ 소극장
기 간 (월/일/요일, 공연휴무일)
시 간 (횟수별로 기입)
러닝타임
관람연령
관람료	좌석등급/관람료
	할인내역
예 매	예매처 명	전화번호	웹사이트
문 의 (※공연장 전화번호 제외, 휴대폰 번호는 개인정보이므로 꼭! 일반 전화번호로 기입)	문의처 명	전화번호	웹사이트
담당자 연락처	담당자명	전화번호	이메일
공연설명 (취지, 의의, 배경, 목적 등)
줄거리 (특징, 내용, 레퍼토리 등)
출연/스태프 (이름, 배역, 경력 등)
기타 (기타 공연 소개)	※ 포스터 이미지 첨부
신청인(대표ㆍ단체장): (서명 또는 인)

개인정보 처리 (수집 ㆍ 이용 ㆍ 제공 등) 동의서

1. 개인정보의 수집·이용에 관한 동의

시민문화체육센터는 공연장(대 ㆍ 소)사용 허가를 위해 「개인정보 보호법」 제15조 및 제22조 등에 따라 아래와 같이 귀하의 개인정보 등을 수집하고 있습니다.

■ 개인정보 수집 · 이용 목적

- 시민문화체육센터 공연장(대 ㆍ 소공연장, 시설 및 부속설비) 사용예약(변경, 취소), 사용허가(추가, 변경, 취소)

■ 수집하는 개인정보의 항목

- 개인 정보 : 성명, 주민등록번호, 주소, 전화번호, 휴대전화번호 등

■ 개인정보의 보유 및 이용기간

- 수집 ㆍ 이용 동의일로부터 문서 보존기간까지

- 다만, 수집 및 이용목적이 달성된 경우에도 다른 법령 등에 의하여 보관의 필요성이 있는

경우에는 개인정보를 보유할 수 있음

※ 귀하는 개인정보의 수집 이용에 대한 상기 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 대한

동의를 하시지 않을 경우는 공연장 사용 허가가 제한됩니다.

개인정보의 수집 및 이용목적에 동의하십니까?

□ 동의함            □ 동의하지 않음

2. 고유식별정보의 처리에 관한 사항

시민문화체육센터는 공연장(대 ㆍ 소)사용 허가를 위해 「개인정보 보호법」 제24조에 따른 고유 식별 정보를 수집하고 있습니다.

■ 고유식별정보 : 주민등록번호

■ 이용목적 및 보유 이용기간 : 개인정보의 수집 ㆍ 이용에 관한 동의 내용과 동일

※ 귀하는 고유식별정보 처리에 관한 상기 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 대한

동의를 하시지 않을 경우는 공연장 사용 허가가 제한됩니다.

고유식별정보의 수집 및 이용목적에 동의하십니까?

□ 동의함            □ 동의하지 않음

3. 개인정보의 제공에 관한 동의

시민문화체육센터는 「개인정보 보호법」 제17조 및 제22조에 공연장(대 ㆍ 소)사용 허가를 위해 수집한 개인정보를 목포시에 제공하게 됩니다.

■ 개인정보를 제공받는 자 : 목포시(시민문화체육센터)

■ 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적 : 세외수입관리(시스템)

■ 제공하는 개인정보의 항목 : 시민문화체육센터 공연장 사용 허가를 위해 수집되는 개인정보 항목 전체

■ 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간

- 수집ㆍ이용 동의일로부터 개인정보를 제공받는 자의 이용목적을 달성할 때까지

※ 귀하는 개인정보의 제공에 관한 상기 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 대한

동의를 하시지 않을 경우는 공연장 사용 허가가 제한됩니다.

개인정보 제공 및 이용목적에 동의하십니까?

□ 동의함            □ 동의하지 않음

본인은 개인정보 처리에 관하여 고지 받았으며 이를 충분히 이해하고 동의합니다.

년       월       일

신청인(대표ㆍ단체장):                  (서명)

목포시장 귀하

공연장 사용 안전 수칙 준수 각서

공연 또는 행사에 따른 시민문화체육센터의 공연장 각종 설비를 이용함에 있어, 안전하고 좋은 공연(행사)이 이루어질 수 있도록 아래와 같이 안전 수칙을 성실히 준수할 것을 다짐합니다. 이를 지키지 않아 발생하는 모든 사고에 대해서는 공연단체(행사추진) 측에서 책임을 지며, 시민문화체육센터 측에 어떠한 이의나 법률적 책임제기도 하지 않을 것을 확약합니다.

1. 공연 및 그 준비를 위한 각종 시설물을 설치 또는 사용하고자 할 때에는 시민문화체육센터의 무대감독의 안내에 따라 사용하여 주시고 특히, 무대설치나 피아노 사용은 시민문화체육센터와 사전 협의하여 주시기 바라며, 피아노 사용의    효율성을 위하여 현의 터치, 불순물 부착 및 임의 조율을 금지합니다.

2. 사용자가 각종 공연 등의 홍보물을 공연장 내 부착코자 할 경우 대관 공연이 많으므로 현수막 제작 전 대관 담당자와 반드시 사전협의(현수막 게시기간 및 게시 장소)하여야 하며 사전협의가 없을 시 현수막 부착이 불가능할 수 있으니 이점 유념하시기 바랍니다. 또한 행사종료 직후 사용자가 현수막을 철거해야 합니다.

3. 공연장 외 부착의 경우 옥외광고물관리법 제3조 및 같은법 시행령 제21조, 제24조에 의거 시・군  광고물담당 부서에 검열을 받아 현수막 게시대에 게첨 바라며, 위반 시 불이익에 대하여 책임을 지지 않습니다. ※ 위반 시 동법 제18조에 의거 고발 조치되오니 유의하시기 바랍니다.

4. 공연장 사용 시 무대준비, 연습, 원활한 공연을 위해 무대 진행자를 공연 전일까지 선임하여야 하며, 관중의       입·퇴장 시 질서지도와 공연 중 사진 또는 촬영금지 안내와 안전사고 예방을 위하여 로비와 주차장,           객석에 안내원(대극장 10명 이상, 소극장 5명 이상)을 배치하여 공연이 원활히 진행될 수 있도록 하여야 하며      사고 발생 시에는 사용자가 전적으로 책임을 집니다.

5. 공연 및 행사 종료 후 본 공연장의 시설물은 원상 복구하여야 하며 이때 발생 되는 부산물 및 각종 쓰레기는 사용자  부담으로 깨끗이 치워야 합니다.

6. 대관자는 원활한 공연진행을 위하여 공연 15일 전까지 본 공연장 각 감독들과 사전 스텝회의를 거쳐야 하며, 장비 반입은 무대감독과 사전협의 하에 시간과 절차를 정하여 반입하여야 합니다.

7. 공연 관람 및 질서를 위하여 공연 시작 이후에는 입장을 자제시켜 주시기 바랍니다.

8. 객석에는 안내요원을 배치해 상황대비 및 관객 도우미 역할을 하며, 어린이 관객들을 보호자에게 안전을 주지시키며, 공연에

어린이들이 참여할 경우 반드시 책임 직원을 동반하여야 하고, 공연시 객석 내에서 일어나는 안전사고의 모든

책임은 공연장 사용자가 책임을 집니다.

9. 공연 후 퇴장하는 과정에서 어린이 및 어르신들을 안내원이 반드시 안전하게 안내하여야 하며, 이로 인한 안전

사고의 모든 책임은 공연장 사용자가 집니다.

10.  소방시설 설치유지 및 안전관리에 관한 법률’ 제10조에 의거 무대의 피난시설, 방화구획 및 방화막 등

방화 시설의 용도에 장애를 줄 수 있는 무대세트 및 장비의 설치를 금지합니다.

위 안전 수칙 사항을 반드시 준수하겠습니다.

년      월      일

공연 또는 행사 단체(개인)명 :

대             표(단 체 장) :                       (인)

목포시장 귀하

공연장 사용 허가조건서

1. 센터 조례 및 기타 관계 규정을 반드시 준수하여야 하며, 이를 지키지 않을 경우에는 사용허가 취소는 물론

다음에 사용 허가를 제한할 수 있다.

2. 공연장 사용목적을 위반하거나 사용료를 체납하였을 때 또는 허위 및 부정한 방법으로 대관 사용 허가를

받았을 때는 허가가 취소되며 접수된 서류는 반환하지 않는다.

3. 조례 제9조에 의하여 정당한 사유가 없는 납입된 사용료는 반환하지 아니한다.

1). 사용예정일 10일 전까지 사용허가 취소 신청 시 전액 반환

2). 사용예정일 5일 전까지 사용허가 취소 신청 시 위약금(20퍼센트) 공제 후 잔액 반환

4. 허가내용을 변경하고자 할 때에는 사용예정일 이전까지 변경 신청하여야 한다.

5. 센터 사용 허가기간은 계속해서 7일 이상 사용할 수 없으며, 1회 사용기간에 2회 이상 공연시는 대관료를

횟수로 산정한다.

6. 사용자는 공연에 필요한 물품을 반·출입 할 때는 반드시 별지의 공연장비 반·출입 내역서를 작성하여        시장의 사전 승인을 얻어 반입하여야 하고, 반입한 각종 물품의 보관·관리·경비의 모든 책임을 져야 하며       도난, 분실, 파손 등의 사고에 대하여 본 센터에서는 일체의 민·형사상 책임을 지지 아니한다.

7. 사용허가를 받은 자는 그 권리를 양도하거나 전대하지 못하며, 공연 시간과 내용을 임으로 변경할 수 없다.

8. 공연에 필요한 시설물(예 : 현수막, 입간판 등)은 시민문화체육센터와 사전협의 후 설치하여야 하며, 사용자의

부주의로 공연장의 시설물을 등을 훼손 또는 망실 하였을 경우에는 원상복구 또는 변상 조치하여야 한다.

9. 시설물의 유지관리에 최선을 다하여야 하며, 기타 법령, 조례에 규정된 사항을 이행하여야 한다.

10. 공연에 필요한 물품이라도 기존 시설물에 손상이 우려되는 물품(폭죽, 비누방울)과 화기성 물질 및 전열기

등의 반입을 금지한다.

11. 사용자와 관람자는 공연장내(무대, 분장실 포함)에 꽃다발과 음식물을 반입할 수 없다. 또한 공연·

행사로 발생한 모든 쓰레기는 사용자가 반드시 종량제 봉투를 사용하여 분리수거 처리하여야 한다.

(※주의 : 공연장에서는 무대설치, 리허설 시간에도 도시락, 배달음식 등을 드실 수 없습니다.)

12. 공연장에 설치하는 무대장치나 시설물은 소방시설 설치유지 및 안전관리에 관한 법률 제12조 및 소방시설유지 및 안전관리에 관한 법률 시행령 제19조, 제20조에 의거 방염성능 검사를 받아 방염필증을 공연 전에 제출하여 승인을 득한 후 무대장치의 반입이나 시설을 설치할 수 있습니다.

13. 공연장 내에서는 정치·포교·영업활동 수반되는 의식은 할 수 없습니다.

14. 냉방은 6월부터 9월까지 난방은 11월부터 3월까지 1회 공연시 기본 각각 2시간 이상 신청하는 것을 원칙으로

하고, 그 외 가동사항은 센터측이 정하고 사용료는 사용자가 부담한다.

15. 센터 피아노 사용 시에는 센터에서 지정한(1급 자격증소지) 조율사에게 반드시 조율하여야 한다.

위 허가조건 사항을 반드시 준수하겠습니다.

년      월      일

공연 또는 행사 단체(개인)명 :

대          표(단  체  장) :                      (인)

목포시장 귀하