[붙임 2] 1인 창조기업 지원센터 입주신청서

전라남도 1인 창조기업 지원센터 입주신청서

사업구분	□ 1인창조기업( 업종)
사 업 명
대표자	성 명		주민등록번호	* 앞 자리만 기재
연락처	자택전화		휴대폰
Email
자택주소
공동 사업자	성 명	주민등록번호	연락처	담당분야
	* 앞 자리만 기재
기업 현황	기업명		주생산품
법인등록번호		사업자등록번호
창업일	년	월	일
전년도 매출액	백만원	전년도 수출액	백만불
전화번호		팩 스
종업원수	사무직	명	기술직	명	기능직 등	명	합계	명
소재지		(우)[ - ]
준비사항	지적재산권	□ 유(특허/실용신안/상표/디자인) □ 무
창업아이템 관련 수상실적
대회명	수상내역	수상일자	시행기관
특 기 사 항	(창업 후 인․허가, 인증, 홍보 등 관련내용)
이전 지원센터	센터명
입주기간	년 월 일 ∼ 년 월 일 (총 개월)
입주희망기간	년 월 일 ∼ 년 월 일 (총 개월)
* 지원센터에 입주한 1인 창조기업은 타 지원센터에 신청하여 입주할 수 있으나, 전체 지원센터에 입주한 기간이 연장기간을 포함하여 최대 24개월을 초과할 수 없다. 『1인 창조기업 지원센터』에 입주하고자 본 신청서를 제출하며 작성한 신청서 내용에 허위 사실이 있을 경우 선정 취소 및 손해배상 등의 불이익 처분에 동의합니다. 2021년 월 일 (대표) 신청인 : (인) 첨부 : 1. 사업계획서 1부. : 2. 개인정보 수집 동의서 1부. : 3. 대표자이력서 1부.

[첨부1] 사업계획서

1. 창업 동기 및 추진사항

창업 동기	◈ 창업동기 및 창업목표를 기술
입주 중 추진사항	◈ 입주 중 사업추진 내용

2. 사업화 및 추진계획

제품의 개요	◈ 기술개발의 필요성, 창업과제의 용도, 사양, 주기능, 성능 등 제품에 대한 설명
국내외 시장규모·전망	◈ 현재 및 향후 3년간의 시장규모, 시장전망, 국내외 시장동향, 시장진입 조건 등 시장구조 및 특성, 주요 수요처 등
파급효과	◈ 사업화 성공에 따른 고용인원 창출 등 고용창출을 많이 필요로 하는 과제 우대 ◈ 사회적 가치(일자리 안정자금, 비정규직의 정규직화, 경력단절 채용 등)를 위한 노력과 계획

[첨부2] 개인정보 수집 동의서

개인(신용)정보 수집‧이용‧제공 동의서

전라남도 1인 창조기업 지원센터는 ｢1인 창조기업 지원센터｣ 사업과 관련하여 ｢개인정보보호법」제15조제1항제1호, 제17조제1항제1호, 제23조제1호, 제24조제1항제1호 및「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」제32조제1항, 제33조, 제34조에 따라 아래와 같이 개인(신용)정보의 수집·이용 및 제3자 제공에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

1. 수집․이용에 관한 사항

□ 수집·이용 목적

○ 1인 창조기업 지원센터 사업과 관련한 선정평가 및 사업 운영·관리를 목적으로 합니다.

□ 수집·이용할 항목

○ 필수항목

- 개인식별정보(성명, 주민등록번호, 연락처, 주소, E-mail)

□ 보유․이용기간

○ 위 개인(신용)정보는 수집․이용에 관한 동의일로부터 보유목적 달성 시 또는 정보주체가 개인정보 삭제를 요청할 경우 지체 없이 파기합니다.

○ 단, 협약 종료일 후에는 향후 정부지원사업 신청 시의 이력관리만을 위하여 보유․이용되며 기간은 3년입니다.  (공공기록물 관리에 관한 법률 시행령)

□ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

○ 위 개인(신용)정보 중 필수항목의 수집․이용에 관한 동의는 본사업의 수행을 위해 필수적이므로 이에 동의하셔야 이후 절차를 진행할 수 있습니다. 단, 동의하지 않으시는 경우 본 지원사업에 신청이 불가합니다.

2. 제3자 제공에 관한 사항

□ 제공받는 자

○ 창업진흥원 : 1인 창조기업 지원센터 사업 운영기관 및 전담기관

□ 제공받는 자의 이용 목적

○ 1인 창조기업 지원센터 사업 관련 자료 활용, 정책자료 활용

□ 제공할 개인(신용)정보의 항목

○ 수집·이용에 동의한 정보 중 위탁업무 목적달성을 위해 필요한 정보에 한함

□ 제공받은 자의 개인(신용) 정보 보유․이용 기간

○ 위 개인(신용)정보는 제공된 날부터 3년간 보유·이용되며 보유목적 달성 시 또는 정보주체가 개인정보 삭제를 요청할 경우 지체 없이 파기합니다.

□ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

○ 위 개인(신용)정보의 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부 시 본 지원사업에 신청이 불가합니다.

□ 위와 같이 귀하의 개인(신용)정보를 제3자에게 제공하는 것에 동의합니까?

고유식별정보	주민등록번호	( □동의함 □동의하지 않음 )
개인정보	필수항목 : 개인식별정보	( □동의함 □동의하지 않음 )

20     년     월     일

동의자  성명 :                     서명 또는 인

[첨부3] 대표자 이력서

이    력    서

□ 개인 신상
성명	한글	(인)		생년월일	. . .(만 세)		사 진 6개월 이내에 촬영한 탈모 상반신 사진(3.5Cm×4.5Cm)
	한자			주민번호	-
주 소
현 소 속		기관 및 부서 : 직위 :
연 락 처		자택	휴대전화			E-mail
						@

□ 학력․경력
구 분	내 용
학 력	년 월			학 교 명				비고
	.			고등학교(졸업,졸업예정)				-
	.			전문대학(졸업,졸업예정)
	.			대학교 대학(입학, 편입)
	.			대학교 대학(졸업,졸업예정)
	.			대학교 대학원(입학)
주 요 경 력	근무기간			근무처		직 위		담당업무
	부터		까지
	. . .		. . .
	. . .		. . .
	. . .		. . .
□ 기술․자격
구 분		내 용
자격증		자격증명			취득일자		시행기관

□ 수상경력
수상일자	내용(훈격)	수여기관	수상경위