붙임 1		실천음식 사전 운영 신청서

음식점명

대 표 자

연락처

전화번호 :

휴대전화 :

소 재 지

영업신고번호

발급일

년     월     일

규모

‣ 면  적:  (          )㎡         ‣ 종업원수 :  총(         )명

‣ 좌석수:  (          )개

음식 유형

□한식 □중식 □일식 □양식 □분식 □기타(               )

실천음식점 사전운영 신청 전 확인사항
항 목	부합여부(○,X)
나트륨 저감 메뉴 보급에 관심과 의지가 있는가?
전체 제공 메뉴 중 20% 이상 메뉴에 대해 나트륨 저감이 가능한가?
나트륨 저감 운영 메뉴에 대한 지속적인 염도 측정·관리가 가능한가?

「실천음식점 지정을 위한 사전운영 음식점신청서를 제출합니다.

년     월     일

신청인 :           (서명 또는 인)

목포시장 귀하

나트륨 줄이기 실천 음식점 사전운영 신청서

10mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

분 류

운 영 방 침

시판메뉴

총(        )개

*메뉴판 첨부(사진으로 대체가능)

*한시적으로 운영하는 계절메뉴, 개별 주문이 불가한 사이드 메뉴 등

제외

인기메뉴

나트륨줄이기

실천메뉴

부찬메뉴

평균 (       ) 개

부찬 :

2.나코디 어플 신청

지역(시도)		우편번호
지역(시군구)		주소
업체명		세부주소 (동호수,건물명 등)
업체분류	외 식	영업주성명
상세분류		영업주 연락처 (핸드폰번호)
회사명	-	영업주이메일
연락처		나코디ID

주소 : 실천음식점 소개 시 위치를 표시할 예정이므로 정확한 주소 기재

상세분류 : 한식,중국식,양식,일식,분식,기타(6가지 항목 중 해당 항목 기입)

사용자 ID : 공란 제출시 임의 번호 부여

1.운영방침

10mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

붙임 2		삼삼급식소 사전 운영 신청서

급식소명

급식소 소재지

전화번호:

팩스번호:

신고번호

제          호

신고일자

년     월     일

운영형태

직영, 위탁

위탁급식

(위탁한 경우)

급식업체명

급식담당자

(위탁한 경우)

영양사명

(관리자명)

연락처

사무실번호:

휴대전화 :

고객사

관리자명

부서명

연락처

사무실번호:

휴대전화 :

중식 식수 인원(명)

중식코너수

저염급식가능식수

종사자수

계            명(영양사    명,  조리원     명)

실천음식점 사전운영 신청 전 확인사항
항 목	부합여부(○,X)
총 식수 중 20%이상 또는 100인분 이상 저염급식 제공이 가능한가?
영양사 1인 이상과 조리원 1인 이상이 상시근무하고 있는가?
영양사의 식단작성, 영양관리, 메뉴별 염도관리가 가능한가?
고객사와 삼삼급식소 사전운영에 대해 충분히 협의하였는가?

「삼삼급식소 지정을 위한 사전운영 급식소」로 신청합니다.

년     월     일

신청인 :           (서명 또는 인)

목포시장 귀하

삼삼급식소 사전운영 신청서

10mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

분 류

운 영 방 침

급식소 제공 식수

식

나트륨 줄인 급식 식수

식

급식소 운영 코너수

운영코너                      개, 한식/양식/일품식

나트륨 줄인 급식 운영 코너수

운영코너                      개, 한식/양식/일품식

2. 운영 담당자

인력구분	이름	자격증 소지명	생년월일	연락처(휴대폰)

3. 나코디 어플 신청

지역(시도)		우편번호
지역(시군구)		주소
업체명		세부주소 (동호수,건물명 등)
업체분류	급 식	영업주성명
상세분류		영업주 연락처 (핸드폰번호)
회사명 (케테링업체명)	-	영업주이메일
연락처		나코디ID

주소 : 삼삼급식소 소개 시 위치를 표시할 예정이므로 정확한 주소 기재

상세분류 : 초등급식, 중등급식, 직장급식, 어린이집/유치원급식, 노인정/노인복지관급식
일반급식, 고등급식, 대학급식, 기타(9가지 항목 중 해당 항목 기입)

회사명 : 케터링업체명(단, 직영급식소의 경우 “직영”으로 기입)

사용자 ID : 공란 제출시 임의 번호 부여

1.운영방침

10mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

붙임 3		개인정보 수집 및 이용 동의서

Ⅰ. 개인정보의 수집 및 이용(동의 필수)

[수집하는 개인정보 항목]

가. 목포시는 아래와 같은 내용으로 개인정보를 수집하고자 합니다.

- 필수항목 : 성명, 소속, 연락처, 전자우편 주소

[개인정보의 수집․이용 목적]

가. 목포시는 다음과 같은 이유로 제공하신 개인정보를 수집 합니다.

- 본인확인 및 정보제공용

[개인정보 보유 및 이용기간]

가. 수집된 개인정보의 보유기간은 개인정보 제출 후 5년 또는 개인정보 삭제

신청시 까지입니다.

나. 또한 삭제 요청시 목포시는 개인정보를 재생이 불가능한 방법으로 즉시

파기합니다.

※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 다만, 동의가 없을 경우 이와 관련된 업무 진행이 불가능할 수 있음을 알려드립니다.

개인정보 수집 및 이용목적에 동의하시겠습니까?

동의함 □          동의안함 □

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용외의 목적으로 활용하지 않으며 제공된 개인정보의

이용을 거부하고자 할때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구

할 수 있음

「개인정보보호법」등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와같이 개인정보 수집 및

활용에 동의합니다.

2018년     월      일

소 속 :

성 명 :                   (인)

목포시장 귀하