■ 사회보장급여관련 공통서식에 관한 고시 [별지 제2호서식] <개정 2020.1.1>
복지대상자 시설입소(이용) 신청서										처리기간 10일 (장애인복지시설 20일)
신청인	성 명				주민등록번호 (외국인등록번호)		시설입소(이용) 대상자와의 관계			전화번호
										휴대전화
	주 소									전자우편
시 설 입 소 (이용) 대상자	01	성명			주민등록번호 (외국인등록번호)			희망입소 (이용)시설
		주소						희망입소 기 간
	02	성명			주민등록번호 (외국인등록번호)			희망입소 (이용)시설
		주소						희망입소 기 간
입 소 (이용) 시 설 안 내	노인복지시설			① 양로시설 ② 노인공동생활가정 ③ 노인요양시설 ④ 노인요양공동생활가정 ⑤ 기타( )
	아동복지시설			① 아동양육시설 ② 아동일시보호시설 ③ 아동보호치료시설 ④ 자립지원시설 ⑤ 아동전용시설 ⑥ 아동상담소 ⑦ 공동생활가정 ⑧ 기타( )
	장애인 복지시설			① 지체장애인거주시설 ② 시각장애인 거주시설 ③ 청각ㆍ언어장애인거주시설 ④ 지적장애인거주시설 ⑤ 중증장애인거주시설 ⑥ 장애영유아거주시설 ⑦ 장애인공동생활가정 ⑧ 장애인단기거주시설 ⑨ 장애인직업재활시설 기타( )
	한부모가족 복지시설			① 모자가족 복지시설 ([ ] 기본생활지원형 [ ] 공동생활지원형 [ ] 자립생활지원형) ② 부자가족 복지시설 ([ ] 기본생활지원형 [ ] 공동생활지원형 [ ] 자립생활지원형) ③ 미혼모자가족 복지시설 ([ ] 기본생활지원형 [ ] 공동생활지원형) ④ 일시지원 복지시설
	여성복지시설			① 성매매피해지원시설 ② 기 타( )
	노숙인 복지시설			① 노숙인재활시설 ② 노숙인요양시설 ③ 기 타( )
	기 타
입 소 (이용) 사 유
통지방법	[ ] 전자우편(E-mail) [ ] 문자메시지서비스(SMS) [ ] 서면 [ ] 기타( )
위와 같이 시설입소(이용)를 신청합니다. 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 특별자치시장·특별자치도지사ㆍ시장·군수·구청장 귀하
구비서류	1. 건강진단서 1부(노인요양시설 및 노인요양공동생활가정에 입소하고자하는 경우에 한함) 2. 기타, 관련 증빙자료
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]