[별지 제4호서식] <개정 2016.1.1> [앞면]
복지대상자 자금대여 신청서								처리기간 10일 (단, 장애인 자립자금대여의 경우 20일)
신청인	성 명		주민등록번호 (외국인등록번호)				전화번호
	주 소
보호구분 * 담당공무원 확인 정보	□ 기초생활보장수급자		조건부수급자 유무			□ 해당 □ 제외
	□ 한부모가족지원 □ 장애인복지 □ 기타 저소득층
융자액	□ 일금 원
자금종류 및 용도	□ 주택(전세)자금
	□ 장애인 자립자금 대여			□ 생업자금( ) □ 기술훈련자금 □ 장애인보조기구구입자금 □ 생업용 자동차구입자금 □ 사무보조기기 구입비 □ 자동차구입자금(장애인근로자) □ 자기계발훈련비 □ 의료비 □ 기타 ( )
사업계획서	뒷면에 작성
통지방법	□ 전자우편(E-mail) □ 문자메시지서비스(SMS) □ 서면 □ 기타( )
복지대상자로서 자금대여를 위와 같이 신청하며 사업계획서와 달리 운영할 경우 취소됨을 동의합니다. 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 / 지역자활센터장 귀하
구비서류	없음
※ 신청서 뒷면에 있는 사업계획서를 작성하여 주시기 바랍니다.
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[뒷 면]
자금대여 사업계획서
창업(구입)형태1)	□ 수급자 개인 □ 자활공동체 □ 기타 ( )
사업명
사업내용	□ 신규사업 □ 기존사업투자 □ 업종변경 □ 자동차구입		사 업 장			□ 있음 ( ㎡)
			위 치
			임대내용			□ 전 세		원
						□ 월 세		원
						□ 기 타		원
						□ 보증금		원
			차량내용			□ 신 차		년식, 원
						□ 중고차		년식, 원
기술보유	현 재 종사직종	자영업				가장 오랜 기간 동안 종사한 직종		자영업
		근로자						근로자
		기 타						기 타
		경 력	년					경 력		년
	자격증 혹은 보유기술	□ 있음 □ 없음				종류
사 업 일 정2)	일 정	계 획 (창업준비/자금사용내역 등)
	1월 2월 3월 4월 5월 6월 이후
사업자금 운 용	총 사 업 소요자금	원			예상소요 경비내역				예 상 매출액		- 월별 ( ) - 년매출액 ( )
	신청융자 금 액	원
	부족자금 확 보	□ 확보 □ 미확보
기술ㆍ경영지도 계획	□ 지역자활센터장 □ 소상공인지원센터 □ 직업훈련기관 □ 기타 ( )			지도 받고 싶은 내용
1) 창업형태는 담당자가 기재하십시오. 2) 사업일정란 기재요령 [신청자] ㆍ 조건부수급자 - 생업자금융자금 받은 시점을 기준으로 6개월 동안은 월별 세부계획 기재 ㆍ 조건부수급자가 아닌 경우 - 월별 계획은 기재하지 않되 구체적인 사업계획 기재
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))