■ 해양환경관리법 시행규칙 [별지 제12호서식] <개정 2016. 12. 23.>
해양시설						[ ]최초 [ ]변경			신고서
(앞쪽)
접수번호				접수일						처리기간	(최초)7일 (변경)5일
신고인	상호(사업장 명칭)							성명(대표자)
	생년월일							전화번호
	사업장 소재지
신고내용	해양시설의 명칭
	해양시설의 설치 장소
	해양시설의 용도
	변경 내용(변경신고의 경우만 작성합니다)
「해양환경관리법」 제33조 및 같은 법 시행규칙 제17조제1항에 따라 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 인) 지방해양수산청장 또는 시ㆍ도지사 귀하
첨부서류		최초신고	1. 해양시설의 설치명세서와 그 도면 및 위치도(축척 2만 5천분의1 지형도) 1부. 2. 「해양환경관리법」 제32조에 따른 해양오염방지관리인의 임명확인서 사본 1부(같은 법 시행규칙 별표 1 제1호의 시설인 경우로 한정합니다). 3. 「해양환경관리법」 제35조에 따른 해양시설오염비상계획서 사본 1부(같은 법 시행규칙 별표 1 제1호가목의 시설인 경우로 한정합니다).
		변경신고	1. 해양시설 신고증명서 1부. 2. 변경내용을 증명하는 서류 1부.
210mm×297mm(백상지 80g/㎡)

(뒤쪽)
처리절차
이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다.
신고인				처리기관
				지방해양수산청 또는 시ㆍ도지사
	신고서 작성					▶	접 수
								(민원실)
							▼
							검 토
							▼
	신고증명서 발급	◀					결 재