수도전(개전, 폐전, 중지) 신청서

신청인 주소	목포시 동 번지 통 반		성 명
급수전 소재지	목포시 동 번지		구 경		미리
업 종		수 전 번 호
신 청 사 유		체납금유무
목포시급수조례 제18조 제1항의 규정에 의하여 본이 소유 수도전을(개전, 폐전, 중지)코자 신청하오니 처리하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 신청인 □ 전화신고 접수자 직 성명 □ 목 포 시 장 귀하

처 리 품	규 격	수 량	지 침	처리일자	취급자	□

위와 같이 처리 하였음.

수납부 및 검침 대장 정리필인

계	담 당	과 장	결재