급 수 공 사 시 행 신 청 서

1. 아래와 같이 급수를 받고자 목포시 수도급수 조례 제6조의 규정에 따라 신청함. 2. 수도급수조례 제9조의 규정에 의거 옥외 시설물과 수도계량기는 귀 시에 기부채납함. 20 년 월 일 신청인주소 : 생년월일 : 성 명 : (인) 전 화 : 목 포 시 장 귀하 신 청 내 용	현 장 조 사 서 아래와 같이 조사 보고함 20 년 월 일 조 사 자 직 : 성명 : (인)
급 수 상 태	양호, 불량, 보통	본 관 구 경	m/m
관 말 수 압	㎏/㎡	급 수 전 수	개
양수기	직독식, 캔트식	구경및 연 장	D= m/m L= m
도로구분	구 분	길이	폭	면적
급수전위치	목포시 동 번지
	m	m	㎡
급수종류		월 소요량
	m	m	㎡
공사구분		급수전구경	m/m
	m	m	㎡
확 인 서 급수사용을 위해 필요할 경우 목포시 수도급수조례 제14조 및 시행규칙 제8조에 따라 신청인 부담으로 가압시설을 설치하겠음 성명 : (인)	승 인 사 항
번호		일자
결재	계	담당	과장
승 낙 서 위의 신청급수 공사에 있어 본인소유의 토지 건물내 급수용구의 설치를 승낙함 ( ) 소유자 주소 : 성명 : (인)	공 사 비 내 역
구 분	금 액	변 경 금 액
총공사비
분 담 금
확 인 사 항	준공검사비
건축허가 및	용도	층 수	면적	확인자
설계수수료
번호및년월일	내용
관급자재대
	신축 신고
공 사 비

공사비납부 확 인 자	□	감 독 관		□
시공명령일	20 . . .	준공검사일		20 . . .
시 공 기 간	20 . . . ~ . . ( 일간)	준공검사자		□
시공명령수령인	□	기 물 번 호
착 공	20 . . .	결재	계		담 당	과 장
준 공	20 . . .