서식 4호		노인자원봉사 활성화 지원사업 참여신청서 및 개인정보 수집·이용·제공 동의서(봉사자용)

노인자원봉사 참여신청서

								*등록번호	(수행기관 기재)
필수 기재 사항	성명			성별	남 □	여 □	생년월일
	연락처
	신청 봉사단명
	봉사활동 희망기간 및 시간		( 주 / 월 ) 회 요일(활동시간: 오전/오후 시부터 까지)
	타재정일자리 참여여부		□ 노인일자리사업 □ 지자체 □ 사회공헌활동 □ 기타 □ 해당없음
선택 기재 사항	주소
	비상연락처
	최종학력		□ 무학 □초졸 □ 중졸 □ 고졸 □ 전문대졸 □ 대졸 □ 대학원이상
	VMS 아이디 (자원봉사번호)
	신청동기		□ 사회참여 □ 자기발전 □ 경제적 도움 □ 건강증진 □ 시간활용 □ 기타
본인은 「노인일자리법」 제2조에 따라 노인자원봉사 활성화 지원사업 참여를 위해 위와 같이 신청하며, 기재내용이 사실임을 확인합니다.
2025년 월 일 신청인 □ (사)대한노인회 〇〇〇장 귀하 보건복지부장관(한국노인인력개발원장) 귀하
* 등록번호는 수행기관 담당자가 작성 * 신청자별 개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제공 동의서 필히 작성

노인자원봉사 개인정보 수집·이용·제공 동의서

노인 자원봉사 신청과 관련하여 아래와 같이 개인정보를 수집‧이용‧제공하고자 합니다. 내용을 상세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

□ 개인정보 수집 ‧ 이용 내역

수집항목		수집목적	보유기간
필수 정보	성명, 성별, 생년월일, 연락처	자원봉사 신청‧활동 및 연구 관리	∙자원봉사 종료일로부터 5년 ∙노인일자리 정보시스템에 등록된 데이터 : 사업종료 후 5년까지

※ 위의 개인정보(필수) 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 동의를 거부할 경우 노인 자원봉사 참여에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보(필수)를 수집‧이용하는 것에 동의하십니까?

□ 예, 동의합니다.

□ 아니요, 동의하지 않습니다.

수집항목		수집목적	보유기간
선택 정보	주소, 비상연락처, 최종학력	자원봉사 신청‧활동 및 연구 관리	∙자원봉사 종료일로부터 5년 ∙노인일자리 정보시스템에 등록된 데이터 : 사업종료 후 5년까지

※ 위의 개인정보(선택) 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 동의를 거부하더라도 노인 자원봉사 참여 신청에 불이익은 없습니다.

☞ 위와 같이 개인정보(선택)를 수집‧이용하는 것에 동의하십니까?

□ 예, 동의합니다.

□ 아니요, 동의하지 않습니다.

노인 자원봉사 활동에 대하여 봉사 실적등록 및 상해보험 처리 서비스를 받기 원하는 경우 아래 내용을 읽어보신 후 모두 동의해 주시기 바랍니다.

□ 개인정보 수집‧이용 및 제3자 제공 내역(선택)

수집항목

수집목적

보유기간

동의 여부

VMS 아이디 (자원봉사번호)

봉사 실적등록 및 상해보험 처리 서비스 관리

∙자원봉사 종료일로부터 5년

∙노인일자리 업무시스템에 등록된 데이터 : 사업종료 후 5년까지

□ 동의

□ 미동의

제공받는 자	제공목적	제공항목	보유기간	동의 여부
한국사회복지협의회	노인 자원봉사의 참여자 봉사실적 제공 및 참여자 상해보험 보장	VMS아이디, 성명, 생년월일, 성별, 봉사실적	∙관련 법령에서 정한 보유기간	□ 동의 □ 미동의
※ 위의 개인정보 수집‧이용 및 제3자 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 동의를 거부하실 경우 봉사 실적등록 및 상해보험처리 서비스에 제한을 받을 수 있습니다.

년     월     일

본인                     (서명 또는 날인)

(수행기관명)〇〇〇〇〇〇〇〇

보건복지부(한국노인인력개발원)