[붙임1]

2025 취약계층 반려동물 진료비 지원사업 (교부)신청서
※ 색상이 어두운 칸에는 신청인이 적지 않고 [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
지 원 대상자	성명 :	대상 구분 : 기초생활수급자[ ] 중증장애인 [ ] 차상위계층 [ ] 실버 1인가구 [ ] 한부모가족 [ ]	생년월일 :
주소 :	전화번호 :
동물 소유자	성 명		주 소		연 락 처
동물정보	개[ ] , 고양이[ ]	품종 :	성별 :	연령 :
모색 :	동물등록번호 :	동물이름 :
청구내역	청구금액 : 원(총 의료비 : 원) 은 행 명 : 계좌번호 : 예 금 주 : * 총 의료비용의 70% 지원(300천원 한도, 가구당 2마리 제한)
개인정보 수집 및 제3자 제공 동의서	확인 (∨체크)
본인은 취약계층 반려동물 진료비 지원사업 추진을 위한 개인정보(성명, 주소, 연락처 등)의 수집·활용 및 관련 기관(목포시청 농업정책과) 제공에 동의합니다. * 기록물 보관기간 종료 시 제공 받은 개인정보 폐기	[ ]
첨부서류	- 동물등록증 사본(제출 안해도 됨) - 진료비 세부내역 영수증 각각(원본) ․ 동물병원 : 세부 결재내역(청구서) ․ 대상자 : 카드(현금) 영수증 - 청구인 통장사본(본인 또는 위임받는자) - 청구인 신분증 사본(본인 또는 위임받는자) - 주민등록등본	- 기초생활수급자 증명서(해당자만) - 차상위계층 확인서(해당자만) - 한부모가족증명서(해당자만) - 장애인연금 수급자 확인서(해당자만) - 기초연금 수급자 확인서(해당자만)
위와같이 본사업의 보조금 지원을 받고자 (교부)신청서를 제출합니다.
202 년 월 일
신청자 (지원 대상자) (대리인)	(서명 또는 인) (서명 또는 인)
목 포 시 장	귀하
<주의사항> 1. 질병진단비, 치료비, 예방접종, 수술비, 건강검진비 등만 해당 2. 동물병원 발행 영수증에 세부내역(동물명, 날짜, 진료내역, 금액 등)이 명확이 명시되어 있어야 함 - 반려동물이 1마리 이상일 경우 각각 영수증을 별도로 구비해야 함 3. 거짓이나 부정한 방법으로 보조금을 지급 받은 경우,「보조금 관리에 관한 법률」에 따라 보조금 환수 및 지급제한 등 제재
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

[붙임1-1]

2025 취약계층 반려동물 진료비 지원사업 신청내역 (반려동물 2마리 이상시 작성)

연 번	동 물 정 보				청 구 내 역 (원)		비고
					청구금액	총 의료비
계
1	개( ), 고양이( )	품종 :	성별 :	연령 :
	모색 :	동물등록번호 :
	동물이름		소유자 성명
2	개( ), 고양이( )	품종 :	성별 :	연령 :
	모색 :	동물등록번호 :
	동물이름		소유자 성명

[붙임1-2]

2025 취약계층 반려동물 진료비 지원사업

지원금 대리수령 위임장

주    소 :

생년월일 :

성    명 (위임자) :            (서명 또는 인)

상기 본인은 2025 취약계층 반려동물 진료비 지원사업 지원대상자로써 개인사정(금융거래불가 등)으로 지원금(           원) 지급을 아래 위임받는 자(        )에게 지급하여 주실 것을 위임합니다.

2025.    .    .

위임받는 자 :                (서명 또는 인)

주       소 :

생 년 월 일 :

※ 위임받는자 신분증 사본 및 통장 사본 첨부하세요.

목 포 시 장  귀 하